Czerniak dla początkujących

Co to jest czerniak i jak powstaje? Na co zwracać uwagę by go uniknąć? Jak można go leczyć?

Czerniak to złośliwy nowotwór skóry wywodzący się z melanocytów, czyli komórek wytwarzających barwnik melaninę. Przemiana w nowotwór złośliwy polega na przekształceniu melanocytów w komórki nowotworowe. Czerniaki najczęściej rozwijają się w obrębie skóry, ale mogą wystąpić także w błonie śluzowej ust, nosa czy gałki ocznej, lub rzadziej w innej lokalizacji (przewód pokarmowy, opony mózgowo-rdzeniowe, układ chłonny) czyli wszędzie tam, gdzie obecne są komórki barwnikowe (melanocyty). Czerniak skóry może rozwijać się z obrębie istniejących wcześniej znamion lub może rozwijać się jak zupełnie nowa zmiana skórna. U mężczyzn czerniak skóry częściej rozwija się na tułowiu, głowie i szyi, u kobiet natomiast na dolnej części nóg. 

Jest to choroba, która może wystąpić u ludzi w każdym wieku, nie wyłączając dzieci, niezależnie od rodzaju skóry i rasy, aczkolwiek najczęściej rozwija się u osób rasy białej. W ponad 90% przypadków choroba wywołana jest przez promieniowanie ultrafioletowe, w tym również wykorzystywane do opalania w solariach. Pozostałe czynniki ryzyka rozwoju czerniaka to między innymi: zachorowanie na czerniaka w rodzinie, wcześniejsze zachorowanie na czerniaka, nietypowe znamiona, liczne znamiona (ponad 50), piegi, jasna karnacja, oparzenia słoneczne w młodym wieku, osłabienie układu immunologicznego.

Liczba nowych zachorowań na czerniaka skóry w Polsce wynosi około 4 000 a liczba zgonów z powodu tej choroby prawie 1 200. Czerniak skóry stanowi u mężczyzn około 1,7% zachorowań, u kobiet 1,9% zachorowań na nowotwory złośliwe oraz jest przyczyną około 1,4% zgonów z przyczyn nowotworowych u mężczyzn i 1,2% u kobiet.

W Polsce czerniaki są nowotworami o największej dynamice wzrostu zachorowań. Co roku wzrasta również zapadalność na czerniaka wśród dzieci i osób poniżej 20 roku życia.

W Polsce umieralność na tę chorobę jest o 20% wyższa niż w Europie, przy o 50% mniejszej częstości zachorowań. Jedną z przyczyn tego stanu rzeczy jest późna wykrywalność oraz zbyt mała świadomość problemu zdrowotnego jaki stanowi ta choroba i jej profilaktyki.

Czerniak najczęściej rozwija się w obrębie skóry, dlatego też podstawowym badaniem mającym na celu wczesne wykrycie tej choroby jest regularne oglądanie skóry wraz ze skórą głowy, oczu i błon śluzowych jamy ustnej. Najprostszą metodą jest samodzielne oglądanie skóry co miesiąc. Badanie takie powinny wykonywać zarówno osoby o zwiększonym ryzyku zachorowania, jak też wszystkie pozostałe. Oprócz samobadania skóry niezbędne są również wizyty u lekarza, który oceni całą skórę. W szczególności należy poinformować lekarza w przypadku nietypowego wyglądu znamienia, pojawienia się nowej zmiany lub zmiany wyglądu i szybkiego powiększania się zmiany wcześniej istniejącej.

System ABCDE ułatwia samodzielną ocenę zmian skórnych i pozwala na identyfikację części z nich: A oznacza asymetrię (brak symetrii zmiany, z jednej strony ma inny kształt niż z drugiej), B oznacza brzegi (niepokojące się nierówne, nieregularne, karbowane lub rozmyte brzegi zmiany skórnej, przebarwienie skóry może rozlewać się na otaczającą skórę), C oznacza ciemny kolor, który może być nierówny (mogą występować odcienie czarnego do szarości włącznie, ale także odcienie brązowego oraz element koloru białego, niebieskiego, szarego, czerwonego i różowego), D oznacza duży rozmiar tj. zmiana skórna zmienia swoją wielkość, zazwyczaj powiększa; E oznacza ewolucję lub elewację zmiany. Nie zawsze spełnione są wszystkie kryteria, szczególnie przy bardzo wczesnych zmianach, dlatego ważne, jeżeli pojawia się nowa zmiana lub istniejąca uległa zmianie, aby zgłosić się do lekarza na badanie dermatoskopowe.

Definicje systemu ABCDE

A Asymetryczny kształt (asymmetrical shape) Łagodne znamiona są zazwyczaj
owalne i symetryczne, dlatego niepokoić powinny znamiona o asymetrycznym kształcie.
B Nierówne brzegi (border irregularity) Nieregularne, nierówne, ostro odgraniczone brzegi charakteryzują złośliwe znamiona, te łagodne mają z reguły łagodne i równe brzegi.
C Nierówny rozkład barwy (colour variability) Zabarwienie czerniaka jest nierównomierne, w przeciwieństwie do znamienia niezłośliwego, które charakteryzuje równomierny rozkład barwy.
D Wielkość > 6mm (diameter) Średnica łagodnego znamienia zazwyczaj nie przekracza 5-6 mm, dlatego znamiona większe niż 6 mm powinny zostać zbadane.
E Zmiany kształtu, granic, barwy i wielkości (evolution) Czerniak ulega zmianom w czasie – znamię zmienia kształt, rozkład zabarwienia, wielkość, uwypukla się. Łagodne znamiona pozostają niezmienne.

Większość zmian nowotworowych skóry trudno przeoczyć. Jeśli wydaje nam się, że znamiona zmieniły kształt, barwę, powiększyły się, mają asymetryczny kształt, nierówne brzegi lub na skórze pojawiło się nowe znamię, które szybko się powiększa i uwypukla, to koniecznie powinien je zbadać lekarz – chirurg onkolog lub dermatolog. W ocenie, czy znamię jest łagodne czy złośliwe pomaga system ABCDE (patrz powyżej). W Polsce istnieje kilkanaście ośrodków onkologicznych, w których leczy się czerniaka. Chorzy mają zatem łatwy dostęp do specjalistycznej opieki. Do onkologa (np. w Centrum Onkologii-Instytucie w Warszawie) można dostać się bez skierowania (po uprzednim umówieniu wizyty telefonicznej). Samoobserwacja swoich zmian skóry jest bardzo wskazana (w przypadku licznych zmian na skórze pleców np. można wykonywać zdjęcia aparatem cyfrowym co 4-6 miesięcy i samemu je porównać, czy znamiona nie uległy zmianie – powiększyły się, zmieniły kolor itp.). Około połowy czerniaków, a może nawet więcej rozwija się de novo, czyli w miejscu, gdzie nie było wcześniej znamienia. Czerniak wyjątkowo rzadko występuje przed okresem dojrzewania tak więc kontrolę znamion najlepiej zacząć przeprowadzać po tym okresie od około 15-16 roku życia. Nowotwory skóry mogą rozwinąć się w każdym miejscu skóry (dlatego lekarz dermatolog lub chirurg onkolog) powinien zbadać całą skórę pacjenta.

Wykrycie i leczenie czerniaka na wczesnym etapie rozwoju zwiększa szansę na wyleczenie, gdyż przy grubości czerniaka do 1 mm ponad 90% chorych jest w pełni wyleczonych.

Po stwierdzeniu podejrzenia czerniaka skóry lekarz podejmuje decyzję o wycięciu zmiany, co w tym przypadku nazywamy biopsją wycinającą. Wycięcie zmiany odbywa się w znieczuleniu miejscowym, najczęściej w gabinecie lekarskim. Usunięta tkanka zostaje następnie przekazana do badania mikroskopowego celem oceny tzw. stopnia zaawansowania czerniaka oraz czy zmiana została usunięta w całości (tj. radykalnie, czyli w skórze nie pozostały komórki nowotworowe). Dalsze postępowanie zależy od wyniku badania mikroskopowego przeprowadzonego przez patologa (tzw. badanie histopatologiczne) i wymaga ścisłej współpracy pacjenta z lekarzem. Lekarz przeprowadzi ocenę stopnia zaawansowania czerniaka i na tej podstawie zaproponuje odpowiednie leczenie. Ocena stopnia zaawansowania uwzględnia grubość czerniaka, ocenę jak głęboko czerniak wniknął w głąb skóry, czy na jego powierzchni stwierdzono obecność owrzodzenia, czy komórki nowotworowe rozprzestrzeniły się drogą naczyń chłonnych do okolicznych węzłów chłonnych lub drogą naczyń krwionośnych do narządów odległych. W tym celu w zależności od wyniku badania mikroskopowego lekarz oprócz dokładnego zbadania pacjenta i jego skóry może zlecić badania dodatkowe: podstawowe badania krwi, badanie rentgenowskie klatki piersiowej oraz badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej i regionalnych węzłów chłonnych.

Ocena stopnia zaawansowania nowotworu opiera się na specjalistycznych wytycznych międzynarodowych i pozwala zakwalifikować nowotwór do następujących stopni zaawansowania:

Stopień 0 – nowotwór tzw. przedinwazyjny, co oznacza, że znajduje się wyłącznie w wierzchniej warstwie skóry

Stopień 1 – nowotwór jest cienki tzn. ma mniej niż 1mm grubości a na jego powierzchni może występować owrzodzenie lub ma od 1 do 2mm grubości a na jego powierzchni nie występuje owrzodzenie, a komórki nowotworowe nie rozprzestrzeniły się do węzłów chłonnych

Stopień 2 – nowotwór ma od 1 do 2mm grubości a na jego powierzchni występuje owrzodzenie lub ma grubość powyżej 2mm, a komórki nowotworowe nie rozprzestrzeniły się do węzłów chłonnych

Stopień 3 – komórki nowotworowe rozprzestrzeniły się do okolicznych tkanek w tym do co najmniej jednego węzła chłonnego lub do skóry bądź tkanki podskórnej w okolicy pierwotnego czerniaka ale nie do węzłów chłonnych

Stopień 4 – komórki czerniaka rozprzestrzeniły się do węzłów chłonnych lub obszarów skóry położonych daleko od pierwotnego czerniaka lub do narządów odległych np. płuc, wątroby, mózgu.

Dalsze leczenie zależy od stopnia zaawansowania. Choroba wcześnie rozpoznana zwykle wymaga wyłącznie wycięcia zmiany pierwotnej. Na podstawie wyniku badania mikroskopowego usuniętej zmiany chirurg decyduje czy konieczny jest drugi zabieg, który może obejmować usunięcie blizny po pierwszym zabiegu i ewentualnie wykonanie tzw. biopsji węzła wartowniczego polegającej na usunięciu węzła chłonnego najbliżej położonego pierwotnemu czerniakowi. Dalsze postępowanie zależy od wyniku badania mikroskopowego po drugim zabiegu operacyjnym. Leczenie może być zakończone na tym etapie lub jeśli istnieją wskazania związane z obecnością komórek nowotworowych w usuniętym węźle chłonnych podczas drugiego zabiegu, lekarz może zaproponować usunięcie węzłów chłonnych z regionu usuniętego wcześniej węzła czyli tzw. zabieg limfadenektomii.

Po zabiegu operacyjnym lekarz może zaproponować dodatkowe leczenie mające na celu usunięcie ewentualnych pozostałych po leczeniu komórek nowotworowych z organizmu. Leczenie to nazywamy pooperacyjnym lub inaczej uzupełniającym. Leczenie to może obejmować radioterapię, immunoterapię lub tzw. leczenie ukierunkowane molekularnie.

W chorobie w stopniu zaawansowania 3. i 4. lekarz zleca dodatkowe badanie wykonywane z tkanki usuniętego nowotworu. Jest to tzw. badanie molekularne czyli badanie genowe, pozwalające stwierdzić czy dany gen jest prawidłowy czy nie. W czerniaku badany jest gen BRAF. Jeżeli gen ten jest nieprawidłowy czyli występuje w nim nieprawidłowość zwana mutacją, w leczeniu takiego nowotworu zastosowanie znajdują tzw. leki ukierunkowane molekularnie.

W stopniu 4. i niekiedy w stopniu 3. (jeżeli leczenie operacyjne mające na celu całkowite usunięcie nowotworu nie jest możliwe) stosowane są w zależności od wskazań: immunoterapia, chemioterapia, radioterapia oraz leczenie operacyjne, a niekiedy leczenie polega na łączeniu kilku z tych opcji. Chemioterapia i terapia ukierunkowana molekularnie oraz radioterapia działają poprzez bezpośredni wpływ na wzrost i namnażanie się komórek nowotworowych, natomiast immunoterapia stymuluje układ immunologiczny do walki z nowotworem.

Bardzo przydatne i aktualne informacje o czerniaku, profilaktyce choroby oraz jej leczeniu można znaleźć na stronie internetowej Akademii Czerniaka: www.akademiaczerniaka.pl/

Autor:
dr n. med. Monika Dudzisz-Śledź.

Powiązane artykuły