Ścieżka diagnostyczna pacjenta z przewlekłą białaczką limfocytową

rozmowa pacjentki z lekarzem

Diagnoza przewlekłej białaczki limfocytowej (PBL) najczęściej stawiana jest przypadkowo. Podejrzenie tej choroby zwykle wysuwa się na podstawie rutynowo wykonanej morfologii krwi obwodowej, gdzie stwierdza się podwyższoną liczbę białych krwinek (leukocytów).

Taki wynik może wskazywać na różne stany chorobowe, a w celu postawienia prawidłowego rozpoznania niezbędne jest  przeprowadzenie dodatkowych badań. Często lekarz zleca tzw. morfologię z rozmazem automatycznym, której wynik dostarcza także informacji o liczbie poszczególnych krwinek białych (neutrofili, limfocytów, monocytów, eozynofili oraz bazofili). W przypadku PBL obserwuje się limfocytozę, czyli zwiększenie liczby limfocytów. Jeśli limfocytoza utrzymuje się lub obecne są objawy wskazujące na chorobę krwi, pacjent najczęściej kierowany jest do specjalisty hematologa, który przeprowadza szczegółową diagnostykę.

Badania, które pomocne są w postawieniu rozpoznania PBL obejmują:

  • morfologia krwi obwodowej – pozwoli określić liczbę limfocytów; jest to badanie niezbędne do postawienia rozpoznania PBL

WYNIK: limfocytoza > 5×109/l

W przypadku utrzymującej się liczby limfocytów mniejszej niż 5*10^9/l mówimy o monoklonalnej limfocytozie B-komórkowej. Nie jest to choroba nowotworowa, ale u 1-2% pacjentów może poprzedzić pojawienie się PBL.
  • rozmaz ręczny krwi obwodowej – pozwoli ocenić krwinki pod mikroskopem, określi ich wygląd: kształt, wielkość, cechy charakterystyczne, a także skład procentowy poszczególnych krwinek białych

WYNIK: przewaga małych dojrzałych limfocytów o gęstym jądrze i skąpej cytoplazmie oraz charakterystycznych jąder uszkodzonych limfocytów (tzw. cienie Gumprechta)

  • immunofenotypowanie (badanie cytometrii przepływowej) – pozwoli wykazać jakie białka dominują na powierzchni komórek białaczkowych (immunofenotyp); jest badaniem niezbędnym do postawienia rozpoznania PBL

WYNIK: obecność na powierzchni komórek białaczkowych antygenów CD5, CD19, CD20, CD23 (CD5+/CD19+/CD20+/CD23+) oraz restrykcja łańcucha lekkiego kappa lub lambda (potwierdza monoklonalność limfocytów, czyli to, że powstały one z jednej dzielącej się nieprawidłowej komórki i są jej „klonami genetycznymi”)

  • badanie szpiku – zwykle nie jest potrzebne do postawienia rozpoznania, może być przydatne w wyjaśnieniu przyczyn cytopenii (obniżonej liczby krwinek oraz płytek krwi) lub oceny skuteczności leczenia
  • biopsja węzłów chłonnych – nie wykonywana rutynowo, zazwyczaj, gdy podejrzewana jest transformacja w inną chorobę układu chłonnego
Postawienie rozpoznania przewlekłej białaczki limfocytowej wymaga spełnienia pewnych kryteriów. Aby zdiagnozować PBL należy w badaniu morfologii krwi stwierdzić jeden z poniższych parametrów:
· podwyższenie poziomu limfocytów > 5×109/l (utrzymujący się min. 3 miesiące) oraz potwierdzenie, że są to limfocyty o charakterystycznym dla PBL immunofenotypie
· cytopenię spowodowaną zajęciem szpiku przez komórki białaczkowe

Gdy diagnoza PBL jest postawiona, lekarz musi określić zaawansowanie choroby oraz przeanalizować inne czynniki rokownicze. Jest to kluczowe dla wyboru odpowiedniej metody postępowania, a także dla określenia rokowania u pacjenta.

Ustalenie stopnia zaawansowania opiera się na analizie morfologii krwi, a także na badaniu pacjenta przez lekarza. Czasami lekarz decyduje o przeprowadzeniu badań dodatkowych takich jak USG jamy brzusznej, tomografii komputerowej czy RTG klatki piersiowej. W praktyce klinicznej stosowane są dwie klasyfikacje mówiące o zaawansowaniu choroby: Raia oraz Bineta.

W obu klasyfikacjach im wyższy stopień, tym bardziej zaawansowana choroba. Za najmniej zaawansowane stadium uznaje się jedynie podwyższoną ilość limfocytów we krwi, a najbardziej zaawansowane stadium to takie, w którym stwierdza się niedokrwistość i małopłytkowość.

Klasyfikacja Raia:

stopień wg Raia 0 I II III IV
Limfocytoza + + + + +
powiększone węzły chłonne + +/- +/- +/-
powiększona śledziona/wątroba + +/- +/-
niedokrwistość (Hb <11 g/dl) + +/-
małopłytkowość (<100 000/µl) +

Klasyfikacja Bineta:

Stopień A: zajęcie < 3 obszarów limfatycznych (spośród: węzły chłonne szyjne, pachowe, pachwinowe, śledziona, wątroba)
Stopień B: zajęcie ≥ 3 obszarów limfatycznych (spośród: węzły chłonne szyjne, pachowe, pachwinowe, śledziona, wątroba)
Stopień C: niedokrwistość (Hb < 10 g/dl) i/lub małopłytkowość (<100 000/µl) niezależnie od zajętych obszarów limfatycznych

Na podstawie powyższych klasyfikacji chorych można przydzielić do grupy niskiego (stopień 0 oraz A), pośredniego (stopień I-II oraz B) i wysokiego ryzyka (stopień III-IV oraz C).

PBL jest chorobą o zróżnicowanym przebiegu dlatego przydatne jest nie tylko ustalenie zaawansowania białaczki, ale także innych czynników, które mogą mieć wpływ na jej rozwój. Do czynników rokowniczych, które lekarz może wziąć pod uwagę planując opiekę nad pacjentem należą m.in.:

  • poziom LDH (dehydrogenazy mleczanowej)
  • poziom β2-mikroglobuliny (jednego z białek krwi)
  • typ nacieczenia szpiku kostnego (obecnie znaczenie tego czynnika rokowniczego jest dyskutowane, a badanie szpiku rzadko wykonywane)
  • zaburzenia genetyczne – wymienione w ramce poniżej
Del(17p) – delecja fragmentu krótkiego ramienia chromosomu 17; u 7% chorych; pacjenci z tą mutacją zazwyczaj nie reagują na standardową terapię; badanie w kierunku delecji 17p jest zalecane do wykonania u każdego pacjenta przed rozpoczęciem leczenia!
Del(13q) – delecja fragmentu długiego ramienia chromosomu 13; u 55% chorych; wiąże się z lepszym rokowaniem jeśli nie towarzyszy jej inne zaburzenie genetyczne
Del(11q) – delecja fragmentu długiego ramienia chromosomu 11; u 18% chorych;  związana z gorszym rokowaniem, ale stosowanie nowoczesnego leczenia pozwala uzyskać takie same wyniki jak u chorych bez tej delecji
Trisomia chromosomu 12 – u 16% chorych;
Mutacja genu TP53 – podobnie jak del(17p) pacjenci z tą mutacją zazwyczaj nie reagują na standardową terapię;
Stan mutacji genów IGVH (części zmiennej łańcucha ciężkiego immunoglobulin) – w przypadku mutacji chory ma lepsze rokowanie i rzadziej wymaga leczenia.

autor: lek. Olga Kuczkiewicz
konsultacje merytoryczne: prof. dr hab. n. med. Krzysztof Giannopoulos.

Chorujesz na przewlekłą białaczkę limfocytową? Wypełnij ankietę i podziel się swoimi doświadczeniami: survey.euro.confirmit.com/wix/p1859153285.aspx

TAGI

Powiązane artykuły